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9000多萬人參保、覆蓋全國200多個地級市、保費規模超80億元……2021年，城市定制型商業醫療保險——惠民保，成為當之無愧的保險業“頂流”。然而據記者調查，惠民保項目在“跑量”的市場爭奪戰后，未來幾年的項目要行穩致遠、高質量發展，還有很多課題需要攻克。
9000萬人參保 覆蓋200多個地區
目前，醫療保險的頂層設計愈發強調構建“多層次醫療保障體系”，橫空出世的惠民保作為其中一環，受到各方重視。2021年惠民保業務進入高速發展、全面開花的爆發期，目前全國有30多家保險公司參與其中。據記者不完全統計，截至目前，已有20余省的200多個地級市，推出了140余款惠民保產品，保費規模超80億元，參保人群近9000萬人。僅2021年上半年參保人數和保費規模就已超過2020年全年，業界預計到2021年年底參保人數有望突破1億。
“惠民保迅速席卷全國，超出預期，真實反映出人民群眾對健康保障的巨大需求。”太保壽險常務副總經理王光劍認為，惠民保兼具政策和商業的雙重屬性，與基本醫保存在著邊界。惠民保是基本醫保的補充，是報銷基本醫保不報的部分，同傳統商業健康保險相比則有“普惠”的特點。
大部分城市的惠民保項目，只要是當地的基本參保人，不限戶籍、年齡、職業，都可投保，很多地區還可以帶病投保。參保金額大致在30元至200元之間，但能獲得200萬元甚至更高的保障。
以上海的“滬惠保”為例，以一年115元的價格優勢和高保障特征，迅速在上海掀起一股投保“熱潮”，首年總參保人數超739萬，參保率達38.49%。這對于基本醫保參保人數約1900萬的上海來說，相當于不到3個上海人中就有1人投保了“滬惠保”，創下國內惠民保首年參保人數之最。截至2021年10月31日，“滬惠保”生效四個月，累計賠付金額2.2億元，獲賠人次為45635。理賠申請電子診療數據應用率67%，客戶一次性提交資料完成理賠的案件占比90%。
惠民保迅速在全國遍地開花，并受到關注，和政府部門的支持息息相關。當前，不同城市的惠民保政策、市場需求、模式業態不同，但整體朝著政商融合的路徑演進。“參保率的提升是一個系統工程，政府大力支持則是惠民保項目成功的關鍵。”業內人士認為，惠民保項目在政策、產品、運營、宣傳、技術各層面都需要政府的大力支持，只有做好充分的溝通和協調，項目才有可能成功。
遍地開花背后面臨兩大挑戰
惠民保遍地開花背后仍面臨著籌資可持續以及支付可持續兩大挑戰。參保率是惠民保項目可持續推進的重要前提和關鍵要素，目前，各地惠民保產品的參保率差異很大，最低的不足1%，而最高達89%，普遍在1%至15%之間。據記者調查獲悉，全國現有的140多個惠民保項目，參保率超過20%的項目僅有17個，且主要集中于浙江、上海等地，其余近90%的項目均處于客戶參保率和產品保障水平雙低的尷尬局面，市場對惠民、利民、便民屬性持有一定質疑，項目次年持續續保預期不容樂觀。
“為了維持惠民保產品的可持續經營，參保率不宜過低。”王光劍表示，惠民保項目的政府指導支持力度、共保模式等均對參保率起著關鍵性作用，充分發揮政府指導力量，結合商保公司強大的地推能力，結合全媒體全渠道同頻共振，可以有效提升項目參保率。
太保壽險政保業務部總經理劉杰認為，政府指導支持、老百姓得實惠、商保保本微利等均是惠民保可持續發展的重要前提。從機制保障上看，鑒于惠民保業務規律和當前市場實踐經驗，通過建立風險共擔機制的“共保體模式”，可以實現惠民保產品真正意義上的共保及風險平滑，從機制上保障項目的可持續運營及發展，最大程度保障參保人權益。
銀保監會2021年發布的《關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知》指出，部分地區的惠民保存在數據基礎不足、缺乏風險測算，且并未充分利用既往醫保數據進行精算定價等問題。
據記者調查，目前惠民保市場處于跑馬圈地的跑量狀態，市場競爭激烈，有的產品盡管以惠民保之名宣傳，但其實純屬“蹭熱點”，并沒有很好地體現“城市定制”“惠民”等特點。而有的產品設計愈發激進，前端不斷放寬投保門檻，增加社保外的保障責任，增加了后端業務理賠率高的問題。
中國銀行保險監督管理委員會政策研究局負責人葉燕斐表示，目前大多數城市的惠民保業務還未經歷完整的保險期間，賠付率受項目賠付條件設置、當地基本醫保政策和參保率影響較大，不排除部分地區會出現虧損的可能性。
高質量發展路在何方
惠民保項目經營時間普遍不長，參保與理賠的經驗數據不足，且絕大部分城市因醫保數據未能打通，有的產品設計存在偏差在所難免。如何提升險企參與積極性，同時平衡政府醫改目標與險企行業商業利益？這幾年，惠民保業務先后經歷了萌芽期、探索期和爆發期，大浪淘沙之后如何高質量發展？
太保壽險董事長潘艷紅表示，截至2021年12月，太保壽險已累計承辦33個惠民保項目，7個為主承保，覆蓋12省級行政區，主承項目參保率均超過30%。其中的經驗是，既要有產品開發能力、系統運營能力、營銷推廣能力，還要有資源整合能力。“隨著惠民保步入規范化發展階段，業務也回歸到市場化、專業化的高質量道路上，目前還是經驗積累、風險數據積累的過程，中短期內市場會出現分化的局面。”
要形成惠民保業務的長期良性發展，業界及專家建議，首先要推進市場與行政機制的數據賦能。惠民保科學的精準定價對商保公司提出了很大的挑戰，政府在基本醫保數據應用中要提供必要的支持，引入險企發揮專業的精算技術和大數據分析能力，與當地醫保現狀、醫療水平以及市民保障需求緊密結合，依托醫保部門的數據賦能，屬地化定制惠民保產品。
其次，要建立契約化與市場化結合的運作模式。我國多層次醫療保障制度從保基本起步，盡管保障程度逐漸提高，但是目錄外的高額醫藥費用負擔仍重，因此，惠民保合理的賠付率也是度量普惠性的關鍵指標。運營費用率上限是確保此類政策性醫療保險基金可持續的關鍵，因此應約定預留一定合理比例的營運成本率，且保障賠付率和營運成本率。
第三，強化政府指導下的籌資部署。從政府推動力度、市場化程度、市場機制和行政機制銜接程度比較，通過提高政府參與力度提高參保覆蓋面，是惠民保項目成功的決定性因素，建議相關政府部門提供強有力的宣傳渠道，增強產品公信力。
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